Принципы лечения гиперкальциемии и гиперкалыщемического криза

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотров: 1542

Легкая гиперкальциемия- повышение общего кальция до 3,0 ммоль/л, ионизи­рованный кальций менее 1,5 ммоль/л.

Умеренная гиперкальциемия- повышение общего кальция от 3,0 до 3,5 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,5 - 1,8 ммоль/л.

Тяжелая гиперкальциемия- повышение общего кальция более 3,5 ммоль/л, ионизированный кальций более 1,8 ммоль/л.

Псевдогиперкальциемия- повышение уровня общего кальция крови за счет гиперальбуминемии в результате выраженной дегидратации либо при миеломной болезни. Уровень ионизированного кальция остается нормальным.

Гиперкальциемический криз- грозное осложнение тяжелого гиперпаратирео-за, возникающее на фоне резкого повышения уровня кальция крови, на фоне ин­фекционных заболеваний, переломов, длительной иммобилизации, беременности, приема антацидных средств. При этом зависимость степени проявлений от уров­ня кальция может не быть линейной. Криз характеризуется внезапным развити­ем лихорадки, судорог, тошноты, боли в мышцах и суставах, острой боли в жи­воте, неукротимой рвоты, спутанности сознания, ступора, комы (в 40% случаев). В 57 - 60% случаев криз заканчивается летально.

Гиперкальциемический криз при первичном ГПТ является показанием для экс­тренной операции - удаления аденомы или гиперплазированных ОЩЖ. Аде-номэктомия — самый эффективный способ снизить кальций, однако на практике часто возникают причины, по которым она не проводится экстренно. Прежде всего это тяжелое общее состояние пациента, обусловленное высокой гиперкальциеми-ей. Для уменьшения риска общей анестезии начинают с консервативных меропри­ятий по снижению уровня кальция.

Симптоматическое лечение тяжелой гиперкальциемии заключается в отмене ле­карственных средств, способствующих повышению кальция (витамин Д, тиазидные диуретики), адекватной регидратации наряду с форсированным диурезом и введении препаратов, подавляющих костную резорбцию. Высокая гиперкальциемия является опасным для жизни состоянием, и лечение должно быть начато незамедлительно.

Поскольку дегидратация организма - одно из основных патофизиологических проявлений гиперкальциемии, терапию начинают с восполнения объема цирку­лирующей крови. В отсутствие тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы и почечной недостаточности введение физиологического раствора начинают со скоростью 300 - 500 мл в час до полного возмещения дефицита жидкости и восста­новления диуреза (диурез не менее 200 - 300 мл/ч). Регидратационная терапия и восстановление почечнбй перфузии приводит к нормализации экскреции кальция с мочой до 2,5 - 7,5 ммоль/сут и снижению кальциемии в среднем на 0,6 ммоль/л. Отсутствие адекватного диуреза в течение нескольких часов после начала инфу-зионной терапии является показанием к проведению срочного гемодиализа с бес­кальциевым диализирующим раствором.

На втором этапе пытаются увеличить экскрецию кальция. Поскольку повыше­ние натрийуреза увеличивает концентрацию кальция в моче, проводится форси­рованный диурез фуросемидом на фоне продолжающейся инфузионной терапии. При угрозе для жизни суммарно за сутки возможно введение до 6 л жидкости. При проведении форсированного диуреза с мочой теряются большие количества калия и магния, в связи с чем необходимы частая оценка их сывороточной концентрации и восполнение этих электролитов в случае их дефицита. В условиях гипергидрата­ции может развиться отек легких, поэтому целесообразно проводить мониторинг центрального венозного давления. Необходим осторожный подход в выборе доз фуросемида во избежание повторного обезвоживания. Регидратационная терапия в сочетании с форсированным диурезом показана практически во всех случаях тяжелой гиперкальциемии, однако необходимо помнить об усилении камнео-бразования в почках на фоне повышенной экскреции кальция. Преимуществами инфузионной терапии являются быстрое начало действия, исчисляемое часами, и патофизиологическая обоснованность, поскольку регидратация показана во всех случаях.

Применение только регидратации и форсированного диуреза в большинстве случаев не позволяет значительно снизить уровень кальциемии, и поэтому па­раллельно начинают введение препаратов, непосредственно снижающих уровень кальция. Механизмом действия большинства из них является подавление костной резорбции. К ним относят бисфосфонаты, кальцитонин лосося, а также пликами-цин и митрамицин. В настоящее время цинакальцет (Мимпара) можно рассматри­вать как гипокальциемическии препарат, но опыта лечения гиперкальциемическо-го криза нет. Общим свойством таких препаратов является длительный период до начал а гипокальциемического действия (1 - 2 суток).

В таблице представлены вышеуказанные препараты и механизм их действия:

Консервативное лечение гиперкальциемии

ПРИЛОЖЕНИЕ 5