О несчастном случае на производстве


Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотров: 413


<== предыдущая страница | Следующая страница ==>

______________________Поляков Алексей Иванович___________________________

(фамилия, имя, отчество)

г. Славянск, ул. Ленина, 45, кв. 45 И-н 3038402151

03.01.03 г.
(домашний адрес потерпевшего)

1. Дата и время несчастного случая______03.01.2003 г.____________

11.30
(число, месяц, год)

________________________________11 час. 30 мин._______________

(час, минута)

2. Предприятие (учреждение, организация), работником которого является потерпевший

______Научно-исследовательский институт высоковольтного оборудования____

(наименование)

2.1. Адрес предприятия, работником которого является потерпевший:

 
 


Автономная Республика Крым, область, _______Донецкая__________

 
 


район_______________________________________________________

 
 


населенный пункт___________________________г. Славянск________

 
 


2.2. Форма собственности______________Государственная_________

2.3.

Министерство, орган, к сфере управления

которого принадлежит предприятие______Минтопэнерго___________

2.4. Название и адрес предприятия,

где произошел несчастный случай___Научно-исследовательский институт высоковольтного оборудования ул. Г. Батюка, 21

 
2.5. Цех, участок, __Участок содержания зданий и изготовления тары;

деревообрабатывающий участок_________________________________

(место несчастного случая)

3. Сведения о потерпевшем:

3.1. Пол: мужской, женский______________мужской_______________

 
 


3.2. Число, месяц, год рождения_________10_марта 1983 г.___________

 
 


3.3. Профессия (должность)______________плотник____________________

 
 


разряд (класс) ____________________2 разряда________________

 
 


3.4. Стаж работы общий______________1 год 7 месяцев____________

3.5. Стаж работы по профессии (должности), во время которой

произошел несчастный случай_________5 месяцев__________________________


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |

При использовании материала ссылка на сайт Конспекта.Нет обязательна! (0.026 сек.)