О несчастном случае на производстве

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотров: 1616

______________________Поляков Алексей Иванович___________________________

(фамилия, имя, отчество)

г. Славянск, ул. Ленина, 45, кв. 45 И-н 3038402151

1. Дата и время несчастного случая______03.01.2003 г.____________

________________________________11 час. 30 мин._______________

(час, минута)

2. Предприятие (учреждение, организация), работником которого является потерпевший

(наименование)

2.1. Адрес предприятия, работником которого является потерпевший:

Автономная Республика Крым, область, _______Донецкая__________

район_______________________________________________________

населенный пункт___________________________г. Славянск________

2.2. Форма собственности______________Государственная_________

2.3.

которого принадлежит предприятие______Минтопэнерго___________

2.4. Название и адрес предприятия,

где произошел несчастный случай___Научно-исследовательский институт высоковольтного оборудования ул. Г. Батюка, 21

деревообрабатывающий участок_________________________________

(место несчастного случая)

3.1. Пол: мужской, женский______________мужской_______________

3.2. Число, месяц, год рождения_________10_марта 1983 г.___________

3.3. Профессия (должность)______________плотник____________________

разряд (класс) ____________________2 разряда________________

3.4. Стаж работы общий______________1 год 7 месяцев____________

3.5. Стаж работы по профессии (должности), во время которой

произошел несчастный случай_________5 месяцев__________________________