Про нещасний випадок на виробництві

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотров: 1637

-----------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

-----------------------------------------------------------------

(домашня адреса потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку (число, місяць, рік) _________

(година, хвилина) __________

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий (найменування) _________

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

область_________

район _________

населений пункт_________

2.2 Форма власності _________

2.3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство _________

2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок _________

2.5. Цех, дільниця, місце нещасного випадку _________

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча _________

3.2. Число, місяць, рік народження _________

3.3. Професія (посада) _________

розряд (клас) _________

3.4. Стаж роботи загальний _________

3.5. Стаж роботи потерпілого _________

за професією (посадою) _________

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (число, місяць, рік)__

Проведення інструктажу:

4.2. Вступного (число, місяць, рік) _________

4.3. Первинного (число, місяць, рік) _________

4.4. Повторного (число, місяць, рік) _________

4.5. Цільового (число, місяць, рік) _________

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) (число, місяць, рік) _________

5. Проходження медичного огляду:

5.1. Попереднього (число, місяць, рік) _________

5.2. Періодичного (число, місяць, рік) _________

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1. Вид події _________

6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _________

7. Причини нещасного випадку

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство - виготовлювач) _________

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні) _________

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів ( ДНАОП) з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії ____________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії ____________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

"_____"___________________200__р.